ガス水道のご使用開始・中止のお申込みフォーム

■区分(必須)
使用開始 使用中止

ガスおよび水道
ガスのみ
水道のみ

■お申込み年月日
2024年04月27日

■希望年月日(必須)
年 月 日

■希望時間(必須)
午前9:00～10:00
午前10:00～11:00
午前11:00～12:00
午後1:00～2:00
午後2:00～3:00
午後3:00～4:00
午後4:00～5:00

■ご住所(必須)

（例）上越市木田1丁目1-3

（例）ABCアパート 203号室
※集合住宅の場合、集合住宅名・棟号室は必ずご記入ください。

■連絡先電話番号(必須)

※昼間、連絡が可能な電話番号をご記入ください。
 [半角数字] （例）025-XXX-XXXX

■氏名(必須)

（例）上越太郎

■ふりがな(必須)

[全角ひらがな]（例）じょうえつたろう

■メールアドレス(必須)

※携帯電話・PHSのメールアドレスの場合は受信設定により連絡できない場合がございます。
[半角]（例）info@gw.city.joetsu.niigata.jp

■口座振替払い継続の確認
現在、上越市のガス水道下水道料金を口座振替払いされているお客様で、新しいご使用場所でも引き続き同一口座から口座振替払いを希望される方は下記をチェックし、施設番号をご記入ください。

※口座振替払いを
継続する 継続しない

施設番号[半角数字]

（口座振替払いを継続する場合のみ必須）

使用開始に伴い口座振替払いを継続する場合、または使用中止の場合は、現在のご使用場所の施設番号をご記入ください。

施設番号は毎月の検針のときにお渡ししております「ガス水道下水道等使用量・料金のお知らせ」に記載されています。

■転出先住所（閉栓のみ必須）

（例）上越市木田1丁目1-3

（例）ABCアパート 203号室
※集合住宅の場合、集合住宅名・棟号室は必ずご記入ください。

■転出先電話番号（閉栓のみ必須）

[半角数字] （例）025-XXX-XXXX

■精算方法（閉栓のみ必須）
口座振替
納付書
現場現金

◇お問い合わせ

●メールで

request-gw@city.joetsu.lg.jp
下記事項をご記入のうえ送信してください。
　・お名前
　・ご住所
　・連絡先の電話番号
　・お問い合わせ内容
※携帯電話・PHSから送信される場合は、携帯電話の受信設定（迷惑メール拒否設定）により連絡できない場合がございますので、上記のアドレスからのメールが受信できるように設定を行ってください。

●お電話で

ガス水道局 料金センター
（電話：025-522-7030）

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