下水道関係様式
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公共下水道接続ます関係
すでに供用開始している地区であっても、空き地などには接続ますがない場合があります。そのような土地で建築の予定がある場合などに提出していただきます。
申請書を提出していただいてから、ますが設置されるまでにはおおむね2か月程度かかります。（それ以上の日数を要する場合もあります）。
なお、原則として12月から翌年3月までの間は道路の掘削工事ができないため、接続ますを設置することができません。
接続ますを設置するときに提出していただきます。接続ますは、道路からおおむね1メートル以内の皆さんの土地に設置するため、土地所有者の同意が必要となります。
接続ます及び取付管設置変更承認申請書
接続ます及び取付管設置変更承認申請書
既に設置されている接続ますが、家の建替えなどで位置の変更や構造の変更をしないと排水設備に接続できないときなどに申請していただきます。
申請書の提出は工事の着工前（おおむね2週間前まで）に提出してください。
着工の直前に申請書を提出する例が見られますので、早めの提出をお願いします。
1戸につき1個の接続ますを原則としているため、新たに土地を購入されて、接続ますが2個設置されている場合に一方の接続ますを撤去するときに申請していただきます 。
農業集落排水施設等公共ます関係
農業集落排水事業処理区域に新たにますを設置する場合及び農業集落排水事業から公共下水道事業へ編入された処理区域にますを設置する場合は、申請が必要となります。
新規参加及びます増設の場合は、分担金39万円が必要となります。また、工事に係る費用は全額申請者の負担になります。
工事施工承認申請書を受理してから承認までには1か月程度かかります。
農業集落排水施設等工事施工承認申請書
農業集落排水施設等工事施工承認申請書
農業集落排水施設等工事着手届出書
農業集落排水施設等工事着手届出書
農業集落排水施設等工事完了届出書
農業集落排水施設等工事完了届出書
排水設備関係
排水設備工事を行う場合、「排水設備等計画（変更）確認申請書」を申請していただきます。また、排水設備の工事が終わった時に変更があった場合（変更がなくても）にも「排水設備等計画（変更）確認申請書」を提出していただきます。
申請書を提出していただいてから許可証が出るまで工事の着手は出来ません。審査には1～2週間ほどかかります。なお、排水設備工事は市が指定した「上越市排水設備指定工事店」へお申し込みください。
指定工事店名簿（地区別・令和7年4月1日現在）
指定工事店名簿（50音順・令和7年4月1日現在）
排水設備等計画（変更）確認申請書
（記載例）排水設備等計画（変更）確認申請書
排水設備等計画（変更）確認申請書
排水設備工事が完了したら、5日以内に、排水設備等計画（変更）確認申請書と排水設備等工事完了届出書、公共下水道使用開始（休止・廃止・再開）届出書、公共下水道使用開始及び排水設備等工事完了に伴う承諾書の4種類を一緒にして提出していただきます。
排水設備等工事完了届出書
（記載例）排水設備等工事完了届出書
排水設備等工事完了届出書
公共下水道使用開始（休止・廃止・再開）届出書
（記載例）公共下水道使用開始（休止・廃止・再開）届出書
公共下水道使用開始（休止・廃止・再開）届出書
公共下水道使用開始及び排水設備等工事完了に伴う承諾書
（記載例）公共下水道使用開始及び排水設備等工事完了に伴う承諾書
公共下水道使用開始及び排水設備等工事完了に伴う承諾書
分流メーター関係
農業用ハウスでの散水や育苗、洗車など下水道に流さない水道水の量を計測するための装置（分流メーター）をつけていただいた場合は、下水道使用量から除くことができます。なお、分流メーターの設置費及び更新費用は、個人負担となります。
分流メーター設置届出書（第1号様式）
分流メーター設置完了届（第2号様式）
分流メーター交換・廃止届（第3号様式）
助成関係
生活保護世帯および低所得世帯で排水設備を設置する場合に工事着工前に提出してください。
交付申請書・実績報告書
（記載例）交付申請書・実績報告書
交付申請書・実績報告書
承諾書（市・県民税）
（記載例）承諾書（市・県民税）
承諾書（市・県民税）
承諾書（固定資産税）
（記載例）承諾書（固定資産税）
承諾書（固定資産税）
承諾書（納税状況）
（記載例）承諾書（納税状況）
承諾書（納税状況）
承諾書（公的扶助）
（記載例）承諾書（公的扶助）
承諾書（公的扶助）
融資関係
宅内配管や汲み取り式トイレの改造費などの融資を申し込むときに銀行に提出してください。
上越市排水設備設置融資申込書
（記載例）上越市排水設備設置融資申込書
上越市排水設備設置融資申込書
受益者負担金関係
土地を共有されている場合に提出してください。
下水道事業受益者代表者届（第1号様式）
（記載例）下水道事業受益者代表者届（第1号様式）
下水道事業受益者代表者届（第1号様式）
対象の土地が農地である場合や災害を受けられた方は納付の時期を先送りすることが出来ます。生活排水対策課に事前にご相談いただき、提出してください。
下水道事業受益者負担金徴収猶予申請書（第4号様式）
（記載例）下水道事業受益者負担金徴収猶予申請書（第4号様式）
下水道事業受益者負担金徴収猶予申請書（第4号様式）
公的に使用されている土地や生活扶助を受けている方は減免の対象となる制度があります。生活排水対策課に事前にご相談いただき、提出してください。
下水道事業受益者負担金減免申請書（第7号様式）
（記載例）下水道事業受益者負担金減免申請書（第7号様式）
下水道事業受益者負担金減免申請書（第7号様式）
売却などで、土地の所有者を変更したときは、新旧の所有者のお話し合いによって納入者を変更することが出来ます。生活排水対策課に事前にご相談いただき、提出してください。
下水道事業受益者変更届（第10号様式）
（記載例）下水道事業受益者変更届（第10号様式）
下水道事業受益者変更届（第10号様式）
上越市外の方は、負担金の納付に関することを、上越市内の方に委任することができます。生活排水対策課に事前にご相談いただき、提出してください。
下水道事業受益者負担金納付管理人申告書（第12号様式）
（記載例）下水道事業受益者負担金納付管理人申告書（第12号様式）
下水道事業受益者負担金納付管理人申告書（第12号様式）
住所または事務所、若しくは事業所の所在地を変更されたときは、生活排水対策課に事前にご相談いただき提出してください。
下水道事業受益者（納付管理人）住所変更届（第13号様式）
（記載例）下水道事業受益者（納付管理人）住所変更届（第13号様式）
下水道事業受益者（納付管理人）住所変更届（第13号様式）
排水設備指定工事店関係
指定申請に必要な書類等
以下のファイルをご参照ください。
指定申請に関する様式
下水道排水設備指定工事店指定申請書（第1号様式）
（記載例）下水道排水設備指定工事店指定申請書（第1号様式）
下水道排水設備指定工事店指定申請書（第1号様式）
営業所の平面図及び付近見取り図（第2号様式）
（記載例）営業所の平面図及び付近見取り図（第2号様式）
営業所の平面図及び付近見取り図（第2号様式）
選任責任技術者名簿（第3号様式）
（記載例）選任責任技術者名簿（第3号様式）
選任責任技術者名簿（第3号様式）
設備及び器材に関する調書
（記載例）設備及び器材に関する調書
設備及び器材に関する調書
異動に関する届出
以下のいずれかに該当するときは、すみやかに「指定工事店異動届」を市へ提出してください。
- 組織を変更したとき
- 代表者に異動があったとき
- 商号を変更したとき
- 営業所を移転したとき
- 専属する責任技術者に異動があったとき
- 営業所の住居表示または電話番号に変更があったとき
指定工事店異動届（第9号様式）
(記載例)指定工事店異動届（第9号様式）
指定工事店異動届（第9号様式）
指定の辞退に関する届出
指定工事店の要件を欠くに至ったとき、または指定工事店としての営業を廃止し、または休止しようとするときは、ただちに「指定工事店指定辞退届」を市へ提出してください。
指定工事店指定辞退届（第8号様式）
（記載例）指定工事店指定辞退届（第8号様式）
指定工事店指定辞退届（第8号様式）
指定工事店証の再交付に関する届出
指定工事店証をき損、または紛失したときは、ただちに「指定工事店証再交付申請書」を市へ提出してください。
指定工事店証再交付申請書（第6号様式）
指定工事店証再交付申請書（第6号様式）
工場・事業場排水関係
工場または事業場などの排水を下水道へ接続しようとする場合に必要となる届出および手順などについては、以下のページをご参照ください。
公共下水道使用開始（変更）届（様式第4）
公共下水道使用開始（変更）届（様式第4）
公共下水道使用開始（変更）届（様式第4）
公共下水道使用開始届（様式第5）
公共下水道使用開始届（様式第5）
公共下水道使用開始届（様式第5）
特定施設設置届出書（様式第6）
特定施設設置届出書（様式第6）
特定施設設置届出書（様式第6）
特定施設使用届出書（様式第7）
特定施設使用届出書（様式第7）
特定施設使用届出書（様式第7）
特定施設の構造等変更届出書（様式第8）
特定施設の構造等変更届出書（様式第8）
特定施設の構造等変更届出書（様式第8）
氏名等変更届出書（様式第10）
氏名等変更届出書（様式第10）
氏名変更等届出書（様式第10）
特定施設使用廃止届出書（様式第11）
特定施設使用廃止届出書（様式第11）
特定施設使用廃止届出書（様式第11）
承継届出書（様式第12）
水質測定記録表（様式第13）
除害施設新設等（変更）届出書（第15号様式）
除害施設新設等（変更）届出書（第15号様式）
除害施設新設等（変更）届出書（第15号様式）
除害施設新設等工事完了届出書（第16号様式）
除害施設新設等工事完了届出書（第16号様式）
除害施設新設等工事完了届出書（第16号様式）
除害施設休止・廃止届出書（第17号様式）
除害施設休止・廃止届出書（第17号様式）
除害施設休止・廃止届出書（第17号様式）
除害施設水質測定記録表（第18号様式）
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